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    医疗保险
     齐人社规〔2018〕3号关于调整医疗保险基金支付方式的通知 

    齐人社规〔20183

     

     

    关于调整医疗保险基金支付方式的通知

     

    医疗保险总额管理定点医疗机构:

    为了推进医疗保险支付方式改革工作,在2018年初,由市人社局、财政局和卫计委联合下发了《关于印发<齐齐哈尔市基本医疗保险总额控制付费工作方案(试行)>的通知(齐人社规〔20181)。在方案试行期内,由于部分定点医疗机构的服务范围、服务规模和服务内容都有较大幅度的调整,原有的总额控制方式已经不适应医疗机构的实际工作需要,按照《齐齐哈尔市人民政府市长办公会议纪要》(第二十次)精神,经市人社局、财政局和卫计委研究后决定,对《齐齐哈尔市基本医疗保险总额控制付费工作方案(试行)》的内容进行调整,具体情况如下:

    一、医保支付方式由总额控制调整为总额预付与按病种付费相结合的付费方式

    医疗保险基金的支付方式由目前试行的“总额控制”调整为以“总额预付”与“按病种付费结合超支费用追加”为主的复合式付费方式。对于定点医疗机构门诊实施CT、彩超和磁共振的检查项目,按照“门诊部分检查项目总额控制支付方式”的方案执行,具体门诊实施CT、彩超和磁共振检查总额控制指标另行制定。

    二、医保基金向定点医疗机构预付医疗费用周期由按月预付调整为按季度预付

    为了减少定点医疗机构垫付医疗费用的负担,经研究决定对参加医疗保险总额管理定点医疗机构预付医疗费用的周期,由现在的每月初预付当月医疗费用,调整为按季度预付医疗费用。在每季度的首月,向定点医疗机构预付本季度的医疗费用(即1月份预付123月份的医疗费用;4月份预付456月份的医疗费用,以此类推)。市人社局、财政局和卫计委共同为实施总额预付的定点医疗机构确定年度总额预付费用的额度,医疗保险经办机构按照确定的指标额度分4个季度预付给定点医疗机构。

    三、医保基金结算和年终清算方式

    (一)医疗保险经办机构定期对实施总额预付的定点医疗机构进行医疗费用审核,并根据审核结果进行费用结算,从而确定医保基金应支付的费用额度。

    (二)在医保基金年终清算时,根据本年度医保经办机构向定点医疗机构已预付和应拨付费用额度的差额,原则上在次年按“多退少补”方式予以清算。

    (三)2018年实施医疗保险总额管理定点医疗机构的年终清算方式,以实际发生医疗费用的额度为准,按照“按病种付费结合费用追加”的原则,结合医疗费用审核结果进行清算。2018年度各定点医疗机构门诊实施CT、彩超和磁共振的检查项目所发生的费用,按照三级医院大型仪器检查阳性率标准予以清算。

    四、实施时间

    本通知从201911日开始执行。

     



    二〇一八年十二月二十日
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