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    医疗保险
     齐医保规〔2018〕1号齐齐哈尔市医疗保障局关于印发《齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则》的通知 

    齐医保规〔20181

     

     

    齐齐哈尔市医疗保障局关于印发《齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则》的通知

     

    各县(市)及梅里斯区人力资源和社会保障局、医疗保险局,各定点医疗机构:

    现将《齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则》印发给你们,请认真遵照执行

     

                                齐齐哈尔市医疗保障局                           20181228

     

     


    齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则

                    

    第一章   

    第一条 根据《关于做好国家谈判药品纳入我省药品目录管理前期准备工作的通知》(黑人社函〔2017412号)、《黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发<黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>的通知》(黑人社发〔201775号)、《关于国家谈判药品临床使用有关问题的通知》(黑卫药政发〔201877号)和《黑龙江省医疗保障局关于将17种抗癌药纳入省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(黑医保发〔20181号)精神,为进一步保障特殊用药临床使用,满足参保患者用药需求,制定本实施细则。

    第二条 我市纳入特殊药品管理共计57种,包括国家谈判的利拉鲁肽注射剂等36种药品、阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品和国家药品目录(2017版)中的埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼4种药品,按照省药品目录乙类药品执行。国家谈判的利拉鲁肽注射剂等36种药品规定的支付标准有效期截至20191231日,阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品规定的支付标准有效期截至20201130日,有效期满后按照医保药品支付标准有关规定进行调整。

    第三条 特殊药品保障对象包括城镇职工(含灵活就业,下同)医疗保险、城乡居民医疗保险正常享受待遇的人员。

     

    第二章 待遇管理

    第四条 我市特殊药品分两类管理,一是利拉鲁肽等18种特

    殊药品(见附件1),城镇职工和城乡居民医疗保险按乙类药品个人先行自付15%后,统筹基金再按照规定比例支付;二是康柏西普等39种特殊药品(见附件2),城镇职工医疗保险按乙类药品个人先行自付40%城乡居民医疗保险按乙类药品个人先行自付50%,统筹基金再按照规定比例支付,其中曲妥珠单抗36种特殊药品(见附件3),住院期间不执行乙类药品个人先行自付比例城镇职工医疗保险在本统筹区内住院使用报销50%城乡居民医疗保险在本统筹区内住院使用报销40%

    第五条 曲妥珠单抗等36种治疗恶性肿瘤的药物(见附件3)在本统筹区内住院实行事前审核管理、门诊实行“四定”管理,即定患者、定医疗机构、定医生、定处方,上述药品住院治疗期间发生的费用不计入单病种定额结算标准。   

    第六条 为方便长期服用特殊药品的癌症患者在门诊能够享受待遇,将曲妥珠单抗等36种药品(见附件3)列为门诊特殊药品,城镇职工医疗保险在本统筹区内门诊使用报销50%城乡居民医疗保险在本统筹区内门诊使用报销40%,不执行乙类药品个人先行自付比例。

    第七条 伊马替尼和达沙替尼可在指定药店购药,根据医保基金承受能力,伊马替尼每个年度最高27600元进入医疗保险核销,达沙替尼每个年度最高56400元进入医疗保险核销,超过限额以上的费用医疗保险基金不予支付。若药品价格调整,限额随之调整。

    第八条 特殊药品不得出院带药。门诊处方应根据病情严格控制特殊药品的开药数量,每次最长不超过一个月用量(以药品最小包装计)。

    第九条 异地就医人员在国家医保结算平台定点医疗机构(查询网址为http://si.12333.gov.cn)门诊发生的36种门诊特殊药品(见附件3费用按照异地就医医保政策,个人先承担相应自付比例后再按本统筹区内政策执行。

    第十条 下列情况医疗保险基金不予支付。

    (一)超出特殊药品支付标准的费用;

    (二)不符合特殊药品使用条件的;

    (三)在本统筹区以外药店和非国家医保结算平台定点医疗机构发生的特殊药品费用;

    (四)其他违反医疗保险政策的。

    第十一条 已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的费用,医疗保险基金不再予以支付,如果证实参保人员在赠药期间仍享受医疗保险特殊药品待遇,医疗保险基金支付部分将予以追回。

    第十二条 门诊特殊药品需要进行评估,参保人员不符合待遇给付条件和超过评估时限的,暂停门诊特殊药品待遇;经评估达不到临床医学诊断标准和门诊特殊药品待遇管理规定的参保人员,不再享有门诊特殊药品待遇。

     

    第三章 登记备案

    第十三条 参保人员在门诊享受门诊特殊药品待遇时,应在门诊特殊药品定点医疗机构提前办理登记备案手续。

    第十四条 门诊特殊药品登记备案所需材料:

    (一)《门诊特殊药品使用登记备案表》(见附件4);

    (二)医疗保险卡或社会保障卡;

    (三)临床诊断、治疗所必需的理化检查报告,及门诊特殊药品限定范围必检项目的复印件,如:基因检测、病理诊断、近一个月内的影像报告(CT、核磁共振、彩超)或近一个月内的化验检查;

    (四)既往与门诊特殊药品登记备案有关的门诊或住院病历、诊断书及出院小结复印件。

    第十五条 门诊特殊药品定点医疗机构医保管理部门,应认真核定门诊特殊药品责任医师为参保人员制定的诊疗方案、用药周期和治疗计划。核定通过的,由参保人员选择一家门诊特殊药品定点医疗机构,做为门诊特殊药品用药定点机构。

    第十六条 参保人员登记备案的相关信息,通过医疗保险信息系统传输至医疗保险经办机构备案后,门诊特殊药品待遇即时生效。

    第十七条 门诊特殊药品待遇期内(一个自然年度内),原则不得变更门诊特殊药品定点医疗机构。

    第十八条 参保人员享受门诊特殊药品待遇期间因治疗需变更门诊特殊药品治疗计划的,责任医师应及时按医疗保险门诊特殊药品待遇给付条件和医疗常规进行评估,并及时向定点机构医疗保险管理部门进行变更登记,相关记录通过医疗保险信息系统传输至医疗保险经办机构备案后,方可享受门诊特殊药品待遇,原门诊特殊药品待遇自变更登记备案成功后自动终止。

    第十九条 参保人员原则上应本人到场进行门诊特殊药品待遇登记备案,但由于身体原因可委托一名代理人,携带代理人身份证及参保人相关门诊特殊药品申请材料进行登记备案,同时将代理人信息录入登记备案系统,做为门诊特殊药品指定人员代替参保人员开药。开药时,应提供代理人与参保人双方身份证件。

    第二十条 初次享受门诊特殊药品待遇的参保人员,应签订当前未享受相关赠药待遇的诚信声明及严格遵照门诊特殊药品各项管理规定享受待遇的承诺书,以保障门诊特殊药品政策的顺利实施。未签订诚信声明及承诺书或不同意上述要求的参保人员,视为放弃门诊特殊药品待遇。

     

    第四章 定点医疗机构管理

    第二十一条 门诊特殊药品定点医疗机构由专家评审委员会对其进行评估,合格后确定,并向社会公布,负责参保人员在门诊使用门诊特殊药品的登记备案,并纳入医保协议管理

    第二十二条 参保人员有使用门诊特殊药品的临床指征、检验检查结果,并符合门诊特殊药品待遇给付条件的,门诊特殊药品定点医疗机构应为其办理备案登记,不得无故推托。

    第二十三条 门诊特殊药品定点医疗机构应建立门诊特殊药品使用管理评估机制,根据病情、药物使用指征和相关医疗文献要求,定期进行评估。门诊特殊药品定点医疗机构按照门诊特殊药品使用参保人员身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案,并经责任医师签字确认后,履行登记备案程序。

    第二十四条 门诊特殊药品定点医疗机构应对门诊特殊药品登记备案、评估情况及治疗过程(包括处方)等资料以参保人员为单位单独建档管理,建立健全门诊特殊药品进、销、存台账。

    第二十五条 特殊药品为重特大疾病治疗用药,为确保参保患者用药保障,各定点医疗机构要加强用药管理,严格按照药品目录限制适应症合理用药,要按品种及剂型备齐药物,防止因缺药影响患者治疗的情况发生。

     

    第五章 责任医师管理

    第二十六条 门诊特殊药品定点医疗机构需配备门诊特殊药品责任医师,原则上需由具有相关专业副主任医师及以上职称的医保医师本人提出申请,并填写《门诊特殊药品定点医疗机构责任医师申请表》(见附件5)。定点医疗机构根据申请医师的临床经验和专业水平进行初步筛选后,向医疗保险经办机构申报。

    第二十七条 医疗保险经办机构将备案后的门诊特殊药品责任医师向社会公示。责任医师实行动态管理,有效期限为2个自然年度,超过期限的责任医师由医疗保险经办机构重新认定。退休、离职的,需及时终止其责任医师资格;责任医师不足时,应及时增补以保障参保人员诊疗服务需求。

    第二十八条 门诊特殊药品责任医师负责对参保人员各阶段门诊特殊药品治疗的医疗服务,包括诊断、治疗、用药评估、变更治疗方案、跟踪随访、签署转诊意见。

    第二十九条 门诊特殊药品责任医师在接诊过程中应认真核对参保人员身份及代理人员身份,真实记录病情,严格根据门诊特殊药品使用适应症和临床指征用药。发现证件无效、人证不符的,不得提供医疗保险门诊特殊药品待遇,有骗保嫌疑的,应当及时向医疗保险经办机构报告。

    第三十条 门诊特殊药品责任医师对参保人员相关医疗证实材料及病情确认后,制定诊疗方案,明确用药周期和治疗计划。

    第三十一条 对伪造评估材料、为不具备使用门诊特殊药品资格的参保人员进行评估并确认使用门诊特殊药品的,取消门诊特殊药品责任医师资格,同时取消医保医师资格。

     

    第六章 监督管理

    第三十二条 加强特殊药品医疗保险服务的监督管理,将门诊特殊药品列为重点监控对象。门诊特殊药品定点医疗机构要建立门诊特殊药品使用相关材料备案制,材料缺失或弄虚作假的,发生的相关门诊特殊药品费用医保基金不予支付。发生违规行为的,按医保相关政策及协议处理。

    第三十三条 建立特殊药品监控管理有关知识库,将特殊药品使用纳入事前、事中及事后智能监控管理,应用知识库规则对特殊药品使用情况开展监控。

    第三十四条 特殊药品实施细则及医保支付政策根据我市实际运行情况和国家、省有关政策适时进行调整。

    第三十五条 细则201911日起开始施行。《齐齐哈尔市人力资源和社会保障局关于印发<齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则>的通知齐人社规〔20184号)停止执行。

     

    附件:1.18种乙类特殊药品个人先行自付比例;

          2.39种乙类特殊药品个人先行自付比例;

          3.纳入门诊特殊管理的药品;

          4.门诊特殊药品使用登记备案表;

          5.门诊特殊药品定点医疗机构责任医师申请表。


    二〇一九年一月十日
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